Preguntas Más Frecuentes

¿Cómo puedo obtener mi historial de pago de reclamaciones?

Solicitándolo por escrito a través de la opción de Contáctenos. Debe indicar el periodo de servicio que desea ver en el historial y proveer un correo electrónico o número y un número de teléfono donde podamos contactarle en caso de ser necesario.

¿Qué información incluye el historial de pago de reclamaciones?

Incluye la información necesaria que usted puede necesitar para reconciliar las reclamaciones que están pagadas, objetadas o denegadas:

  1. Número de contrato
  2. Número de dependiente
  3. Fecha de servicio
  4. Fecha de recibida la reclamación en IMC
  5. Número de factura
  6. Códigos de servicio
  7. Cantidad pagada
  8. Número de cheque
  9. Fecha de cheque
  10. Código de pago
  11. Leyenda de Códigos de pago

¿Cómo puedo obtener mi historial de cheques?

Solicitándolo por escrito a través de la opción de Contáctenos. Debe indicar el periodo de servicio que desea ver en el historial y proveer un correo electrónico o número y un número de teléfono donde podamos contactarle en caso de ser necesario.

¿Qué información incluye el historial de cheques?

Incluye la información necesaria que usted puede necesitar para reconciliar los pagos emitidos por IMC:

  1. Fecha de pago
  2. Total pagado
  3. Total retenido
  4. Número de cheque

¿Qué puedo hacer si en el historial de cheques aparece un cheque que no he recibido?

Debe seguir los siguientes pasos para solicitar una investigación y la cancelación de pago (“stop payment”):

  1. Completar la Solicitud de Servicio e Investigación, con toda la información que requiere el documento.
  2. Enviar el formulario por fax 787-878-4376 o a través de correo electrónico debidamente firmado a través de m.rivera@intermedpr.com.
  3. Esperar respuesta de la investigación en aproximadamente 10 días laborables, a partir del recibo de esta solicitud.

¿Cómo puedo someter mi facturación electrónica?

Primero debe tener un programa para registrar las reclamaciones electrónicas de servicios médicos. Si factura directo a First Medical Health Plan, Inc. debe seguir los pasos contenidos en la Guía de Instrucciones para Transmitir Transacciones Electrónicas a First Medical Health Plan (“Guía link”); de lo contrario, debe seguir los pasos que su “Clearing House” o proveedor de servicios de facturación electrónica le haya indicado.

¿Cuál es la diferencia entre una reclamación original, una reclamación para ajuste y una reclamación pendiente de pago?

Es muy importante conocer la diferencia entre estos tres tipos de reclamaciones, ya que esto le ayudará al proveedor a realizar el trámite correcto para someter las mismas.

  1. Reclamación original es aquella que el proveedor somete por primera vez.
  2. Reclamación para ajuste es aquella en la que el proveedor encuentra diferencia en el pago y somete para evaluación y/o revisión. También aplica a toda factura que es sometida con alguna corrección o con la documentación solicitada en la explicación de pago.
  3. Reclamación pendiente de pago es aquella que fue sometida por primera vez y luego de 40 días no ha recibido respuesta de pago o denegación.

¿Cuál es el procedimiento a seguir para presentar las reclamaciones originales?

La facturación electrónica es tu mejor opción, ya que el proceso de la misma es más rápido y efectivo.

Por otra parte, si las facturas son físicas debe:

  1. Completar el formulario de Trámite de Reclamaciones Originales.
  2. Direcciones para el envío de reclamaciones:
    • Por correo: P.O. Box 144090 Arecibo, PR 00614-4090
    • A la mano: Departamento de Servicios Generales, Calle Gonzalo Marín #51 Arecibo, PR
  3. Deben de ser presentada a IMC en un término de 90 días a partir de la fecha de servicio
  4. Si desea mantener evidencia del recibo de sus facturas físicas, debe incluir una copia adicional del formulario de Trámite debidamente cumplimentada con la facturación enviada y un sobre pre-dirigido con sello postal para la devolución de la misma con nuestro acuse oficial de recibido.

¿Cuál es el procedimiento a seguir para solicitar un ajuste de una reclamación?

Deberá completar la Solicitud de Reclamaciones Para Ajustes y seguir las siguientes instrucciones:

  1. Indicar el código de servicio por el cual reclama diferencia de pago. Además, deberá someter la documentación necesaria que justifique el ajuste.
  2. Someter copia de las facturas acompañadas de las evidencias de las gestiones realizadas con IMC (Bitácora de reclamaciones sometidas con sello de recibido en IMC).
  3. Solo se estarán considerando solicitudes de ajustes que estén dentro del término de 20 días a partir de la fecha de pago y que vengan acompañadas de los documentos solicitados, según el código de rechazo.
  4. Para agilizar el procesamiento de las facturas, no debe incluir facturas originales, pendientes de pago y/o reclamaciones para ajustes. Estas deben ser presentadas en sus respectivas formas.
  5. Direcciones para el envío de reclamaciones:
    • Por correo: P.O. Box 144095 Arecibo, PR 00614-4095
    • A la mano: Departamento de Servicios Generales, Calle Gonzalo Marín #51 Arecibo, PR

¿Cuál es el procedimiento a seguir para las reclamaciones que están pendientes de pago?

Deberá completar la Solicitud de Reclamaciones Pendientes de Pago y seguir las siguientes instrucciones:

  1. Solicitar historial de pago y reconciliar el mismo.
  2. Someter copia de las facturas acompañadas de las evidencias de las gestiones realizadas con IMC (Bitácora de reclamaciones sometidas con sello de recibido en IMC).
  3. Debe someter reporte de procedimiento, reporte de estudio, orden médica y/o autorización en los casos que apliquen.
  4. Solo se estará considerando toda factura que no haya excedido el año a partir de la fecha de servicio y que este acompañado de la evidencia necesaria para procesarla.
  5. Para agilizar el procesamiento de las facturas, no debe incluir facturas originales, pendientes de pago y/o reclamaciones para ajustes. Estas deben ser presentadas en sus respectivas formas.
  6. Direcciones para el envío de reclamaciones:
    • Por correo: P.O. Box 144095 Arecibo, PR 00614-4095
    • A la mano: Departamento de Servicios Generales, Calle Gonzalo Marín #51 Arecibo, PR

¿Qué reclamaciones no deben ser enviadas electrónicamente?

Con el propósito de agilizar el proceso de pago y evitar denegaciones se le recomienda al proveedor facturar de forma manual cuando se presenten las siguientes situaciones:

  1. Coordinación de Beneficio, mejor conocida por sus siglas COB. Esta reclamación debe estar acompañada del voucher (explicación de pago) del otro plan y la documentación requerida para el procesamiento de la factura.
  2. Cuando el servicio autorizado por First Medical Health Plan y el facturado por el proveedor no es el mismo. En estos casos deben someter el documento que evidencie el servicio facturado.
  3. En los casos de servicios de quimioterapia y radioterapia, el proveedor debe someter la documentación que evidencie el servicio facturado.

¿Cómo puedo verificar la elegibilidad de los pacientes?

Puede verificar la elegibilidad de los suscriptores de FMHP accediendo al Provider Portal. De no contar con este servicio, puede solicitarlo atraves del Provider Portal y completando la información requerida para crear la cuenta.

¿Qué hacer cuando se les extravía un cheque, necesita copia de un “voucher” (explicación de pago) y/o necesita el duplicado de la 480.6A ó 480.6B (Declaración Informativa para efectos del Departamento de Hacienda)?

Debe seguir los siguientes pasos para solicitar alguno de estos servicios:

  1. Completar la Solicitud de Servicio e Investigación, con toda la información que requiere el documento.
  2. Enviar el formulario por fax 787-878-4376.
  3. Esperar respuesta de la investigación en aproximadamente 10 días laborables, a partir del recibo de esta solicitud.

¿Qué credenciales debo entregar a IMC, periódicamente según vencimiento?

  1. Póliza de Mal Practice
  2. Certificado de AAMSCA para despacho de medicamentos
  3. Certificado de DEA para despacho de medicamentos controlados E.U.
  4. Licencia Permanente expedida por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de PR

¿Qué credenciales solicita IMC y la mayoría de los Planes Médicos en Puerto Rico?

  1. Diploma de Doctor en Medicina
  2. Licencia Permanente expedida por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico
  3. Certificación de Registro y Educación Médica
  4. Certificación de la Póliza por Impericia Médica
  5. Licencia de Narcóticos (Estatal y Federal)
  6. Certificación de Especialidad
  7. Board Certified y Fellowship
  8. Certificado de Colegiación
  9. National Provider Identifier (NPI) en conjunto con el Taxonomy Code correspondiente
  10. “Curriculum Vitae” o Carta testimonial endosado por el médico
  11. Evidencia de Seguro Social Patronal (IRS)
  12. Evidencia de Incorporación (Departamento de Estado) (si aplica)
  13. Licencia de Botiquín (si aplica)

¿Qué necesito para realizar un cambio de individuo a corporación o viceversa?

En caso de que el cambio solicitado sea de individuo a corporación, deberá presentar lo siguiente:

  1. Certificado de Incorporación emitido por el Departamento de Estado
  2. Seguro Social
  3. NPI Corporativo
  4. Taxonomy Code
  5. Componentes de la corporación que prestarán los servicios y sus credenciales

En el caso de que el cambio solicitado sea de corporación a individuo, deberá presentar lo siguiente:

  1. Seguro Social individual
  2. NPI Individual
  3. Taxonome Code correspondiente a la especialidad

Para ambas situaciones, se le recomienda consultar con el Oficial de Relaciones con Proveedores asignado a su área geográfica para otras credenciales que puedan aplicar. Para mayor información al respecto puede comunicarse con el Departamento de Relaciones con Proveedores y Contrataciones al teléfono 787-878-6909.

¿Puedo prestarle servicios a suscriptores de First Medical Health Plan durante el proceso de contratación?

No.Todos los contratos son con carácter prospectivo, no retrospectivos.

¿Cómo puedo añadir médicos a una corporación?

Enviar su petición a contrataciones@intermedpr.com,para su conveniencia acceda al siguiente documento para información:
  1. Carta de Intención

¿Cuál es la vigencia del contrato entre el proveedor e International Medical Card?

La vigencia de los contratos es anual y auto-renovable de año en año.

¿Cuenta International Medical Card con algún tipo de guía para tratar condiciones médicas?

Como parte de nuestro compromiso de proveer un cuidado de calidad a los suscriptores, exhortamos a nuestros proveedores a utilizar las Guías de Práctica Clínica (CPGs, por sus siglas en inglés) basadas en evidencia clínica, accediendo al Provider Portal.Anualmente, el Comité de Revisión de Práctica Clínica aprueba y adopta las CPGs para prevención, diagnóstico y manejo de las condiciones de salud mental y médicas. Estas guías corresponden a los estándares de cuidado reconocidos a nivel nacional y de tratamientos clínicos para condiciones específicas. Nuestro objetivo es difundir esta información a nuestros proveedores y colaborar para apoyar la calidad de la atención y la consistencia en el manejo de cuidado de salud.

¿Cómo puedo obtener la lista de los Códigos de Rechazo y los Remarks Codes?

A continuación los siguientes enlaces para que acceda la lista de los Códigos de Rechazo y los Remarks Codes y sus respectivas descripciones:
a. Códigos de Pago/Rechazo
http://www.wpc-edi.com/reference/codelists/healthcare/claim-adjustment-reason-codes/
b. Códigos Remark Codes:
http://www.wpc-edi.com/reference/codelists/healthcare/remittance-advice-remark-codes/