PERFIL
DE ENTIDAD (“TRADING PARTNER” INTERESADA EN INTERCAMBIAR TRANSACCIONES
ELECTRÓNICAS HIPAA
(ANSI
X.12)
|
Nombre de la Organización: |
|
|
Nombre de Socio Comercial (Nombre único que identifica la
organización): |
|
|
Especialidad: |
|
|
Tax ID Number: |
|
|
Número de proveedor asignado por FMHP/IMC |
|
|
PERSONA DE CONTACTO (INDIVIDUO RESPONSABLE DE LA
ESTRATEGIA, ASUNTOS, ETC) |
|
|
Nombre: |
|
|
Número de Télefono: |
|
|
Número de FAX: |
|
|
Dirección, Ciudad, Estado, Zipcode: |
|
|
Dirección E-Mail: |
|
|
COORDINADOR EDI (INDIVIDUO RESPONSABLE DE LA
IMPLANTACIÓN, ESTRATEGIA, ASUNTOS, ETC) |
|
|
Nombre: |
|
|
Número de Teléfono: |
|
|
Número de FAX: |
|
|
Dirección, Ciudad, Estado, Zipcode: |
|
|
Dirección E-Mail: |
|
|
PARA USO EXCLUSIVO DE FIRST
MEDICAL |
|
|
Username: |
|
|
Password: |
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
P.O. Box 191580 San Juan, PR
00918-1580 Tel (787) 474-3999 Ext. 354 Fax (787) 276-5506
Email:
hipaa@intermedpr.com
Parque Industrial
Metropolitano Bo Canovanillas Carr PR #3 KM 13.4 (Antiguo Edificio Pfizer)