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SOLICITUD DE CONTRATO

Tipo de Contrato :    Individuo   Corporación   DBA  Fecha de Solicitud  12/14/2017

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Genero :  Masculino   Femenino
Fecha de Nacimiento :
Seguro Social :
  

INFORMACIÓN DE LA CORPORACION

Seguro Social

DIAS Y HORAS DE OFICINA

Lunes             hasta         
Martes             hasta         
Miercoles           hasta      
Jueves             hasta         
Viernes             hasta         
Sabado             hasta         
Domingo             hasta         

HOSPITALES DE PRIVILEGIOS

COMPONENTES MEDICOS

  Nombre de los Médicos Licencia NPI Taxonomy Code Especialidad
1
2
3
DIRECCION FISICA OFICINA 1 :
DIRECCION FISICA OFICINA 2 :
Introducir el código :